Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta

Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta eli hypoparatyreoosi

 

Lisäkilpirauhaset (paratyreoideat) ovat neljä pientä parathormonia erittävää rauhasta kilpirauhasen takana kaulalla. Parathormoni säätelee kalsiumin ja fosfaatin määrää veriplasmassa ja vaikuttaa myös magnesiumtalouteen. Kalsium määrää lihasten ja hermojen ärsytysherkkyyttä ja osallistuu moniin tärkeisiin tapahtumiin soluissa. Kun terveellä ihmisellä kalsiumpitoisuus hiukankin vähenee (esim. paastossa), lisääntyy hormonieritys vapauttaen kalsiumia ja fosfaattia vereen luuston suurista varastoista. Samalla hormoni vähentää kalsiumin eritystä virtsaan ja lisää fosfaatin eritystä niin, että tasapaino saavutetaan. Kalsiumpitoisuuden lisääntyessä hormonieritys puolestaan vähenee, ja kalsiumia siirtyy luustoon ja virtsaan.

 

Lisäkilpirauhasen vajaatoiminnassa tämä normaali säätely puuttuu. Plasman kalsiumpitoisuus (kalsemia) vähenee normaalia pienemmäksi (hypokalsemia), ja fosfaattipitoisuus lisääntyy normaalia suuremmaksi (hyperfosfatemia). Hypokalsemian oireita ovat mm. raajojen puutuminen, vapinan tunne ja kihelmöinti sekä vatsan nipistely. Vointi voi olla kauttaaltaan huono ja väsyttävä. Henkinen ja ruumiillinen toimintakyky heikentyvät ja liikkeet voivat muuttua kömpelöiksi. Vaikeassa hypokalsemiassa esiintyy raajojen jäykistymistä ja kouristelua sekä pahimmillaan tajuttomuus/kouristuskohtauksia. Hypokalsemian voi useimmiten varmistaa “Chvostekin” kokeella (kts.sanasto). Joskus tila jatkuu jopa vuosia lieväoireisena, kunnes esim. kuumetaudin yhteydessä ilmaantuu kouristus/tajuttomuuskohtaus. Hypoparatyreoosi on APECEDin tavallisin ja useimmiten ensimmäinen hormonihäiriö.

 

Vajaatoimintaa hoidettaessa voi kehittyä liiallinen verinesteen kalsiumpitoisuus (hyperkalsemia), jonka oireet on syytä tuntea (epämääräinen, tokkurainen, pahoinvoiva olo, heikko keskittymiskyky, päänsärky, ummetus ja yövirtsaus). Hyperkalsemian oireet ovat vaikeammin havaittavia kuin hypokalsemian. Pitkään jatkuvaa hyperkalsemiaa tulee ehdottomasti välttää, koska se voi aiheuttaa munuaisia vioittavaa kalkkeutumista. Munuaistoimintaa onkin seurattava säännöllisesti.

 

Hypoparatyreoosiin voi liittyä magnesiumvajaus aiheuttaen väsymystä, lihaskouristuksia ja -kipuja. Vaikeassa puutostilassa lihakset kouristelevat ja muuttuvat koviksi, ja nivelet voivat lukkiutua outoihin asentoihin. Magnesiumvajetta korjataan päivittäin otettavilla magnesiumtableteilla.

 

Hypoparatyreoosia hoidetaan korvauslääkkeellä sekä kalsium- ja magnesiumtableteilla. Korvauslääkkeenä käytetään D-vitamiinivalmisteita. Ne lisäävät kalsemiaa lisäkilpirauhashormonin tavoin, mutta eivät kuitenkaan vähennä fosfaattipitoisuutta eikä kalsiumin virtsaan erittymistä. Ripuli voi haitata D-vitamiinilääkkeen ja kalsiumin imeytymistä ja siten pahentaa itseään. Näissä tilanteissa saatetaan joutua antamaan D-vitamiinilääkitys tilapäisesti ruiskeena. Kuumetauteihin liittyy hypokalsemia-hyperfosfatemia-riski, koska kuume lisää veren fosfaattitasoa. Liikunnan äkillinen väheneminen (esim. pitkäkestoinen vuodelepo), merkitsee hyperkalsemian vaaraa. Ääritapauksissa vaaditaan jopa välitöntä sairaalahoitoa.

 

Kalsiumtasapainon säilyttämisessä auttavat parhaiten yksilöllisesti säädetty lääkeannos, säännöllinen ravinto ja runsas nestemäärä sekä kalsium-, fosfaatti- ja magnesiumpitoisuuden säännöllinen seuranta. Osalla potilaita kalsiumpitoisuuden vaihtelut ovat jatkuvia ja tasapainon ylläpito on vaikeaa, jolloin lääkeannostelua on muutettava säännöllisen laboratorioseurannan mukaan. Häiriö- ja riskitilanteissa seurannan on oltava normaalia tiheämpää. Potilaan on tärkeää tunnistaa oireet. Omia tuntemuksiaan kannattaa opetella kuuntelemaan, jotta tilanne voidaan tarkistaa ja tarvittaessa hoito aloittaa mahdollisimman pian.

 

 

 

Ote professori Jaakko Perheentuvan potilasohjeesta 2006:

 

Hypoparatyreoosi eli lisäkilpirauhasten vajaatoiminta

Lisäkilpirauhaset (paratyreoideat), neljä hernettä pienempää rauhasta kaulalla kilpirauhasen takana, säätelevät hormonillaan tarkoin kalsiumin ja fosfaatin pitoisuutta veressä. Terveellä henkilöllä plasman/seerumin kalsiumpitoisuus (P/S-Ca on 2,20-2,60 mmol/l  (n. 0,09-0,10 g/l, kalsiumioni-pitoisuus 1,08-1,27 mmol/l); se määrää lihasten ja hermojen ärsytysherkkyyttä ja osallistuu moniin tärkeisiin tapahtumiin soluissa. Kun veren Ca-pitoisuus hiukankin vähenee (esim. paastossa), lisäävät terveet lisäkilpirauhaset eritystään vapauttaen kalsiumia ja fosfaattia vereen luuston suurista varastoista (luun lujuus riippuu kalsiumfosfaatista). Samalla  Ca-eritys virtsaan vähenee ja fosfaatin (Pi) eritys lisääntyy niin, että loppuvaikutuksena on veren  Ca-pitoisuuden suureneminen ja  Pi-pitoisuuden säilyminen ennallaan tai pieneneminen. Jos Ca-pitoisuus hieman suurenee kalsiumrikkaan aterian tai esim. kalsiumtabletin nauttimisen jälkeen, vähenee hormonin eritys, ja kalsiumia siirtyy luustoon. Kun hormonin eritys on vajaata (hypoparatyreoosi), vähenee veren  Ca-pitoisuus normaalia pienemmäksi (hypokalsemia) ja  sitä  hitaammin Pi-pitoisuus lisääntyy normaalia suuremmaksi (hyperfosfatemia). Molemmat muutokset lisäävät hermoston ja lihasten ärtyvyyttä, ja jos hormonin vajaus on vaikea, voi seurauksena olla kouristuskohtaus, jopa tajuttomuus. Lisäkilpirauhashormoni säätelee myös magnesiumtaloutta, ja hypoparatyreoosissa voi kehittyä magnesium (Mg) -vajaus. Valtaosa elimistön magnesiumista on soluissa ja elimistön Mg-vajaus ei aina näy veren normaalia pienempänä Mg-pitoisuutena.

 

Oireet ja diagnoosi. Hypokalsemia aiheuttaa raajojen puutumista ja kihelmöintiä, usein myös vatsan nipistelyä ja ulosteiden löysyyttä, sekä vaikeassa tapauksessa käsien jäykistymistä ja kouristelua, pahimmillaan jopa tajuttomuus-kouristuskohtauksen. Lievässäkin hypokalse-miassa vointi voi tuntua huonolta ja väsyttää. Moni potilas kokee henkisen ja ruumiillisen toimintakykynsä heikentyneeksi. Liikkeet voivat muuttua kömpelöiksi niin, että lapsi saa moitteita koulussa ja jopa kaatuilee. Hypokalsemian voi useimmilla henkilöillä varmistaa "Chvostekin kokeella": kun koukistetun keskisormen kärkeä vasarana käyttäen koputtaa korvan edessä tuntuvan luuharjanteen alapuolella hieman eri kohtiin, osoittaa ylähuulen joka koputuksella ilmaantuva selvä nykäisy hypokalsemiaa ja koko kasvonpuoliskon nykäisy sen vaikeaa astetta. Testaukseen kykenevän potilaan on syytä itse osata tehdä tämä koe.

Hypoparatyreoosi-diagnoosin varmistaa hypokalsemia-hyperfosfatemian toteaminen potilaalla, jolla on muuta APECEDiin viittaavaa piirrettä, tavallisesti ainakin suun hiivatauti. Jos ei ole tätä piirrettä, voidaan lisäksi tarvita lisäkilpirauhashormonin määritys plasmasta osoittamaan sen vähentyneisyyttä.

 

Magnesiumvajaus voi aiheuttaa kivullisia lihaskouristuksia, joissa lihas muuttuu kovaksi. Vaikeassa tilanteessa nivelet voivat lukkiutua outoihin asentoihin. Magnesiumvajeen diagnoosi on selvä, kun APECED-potilaan lihaskouristukset eivät liity hypokalsemiaan, eivätkä lopu kalsium- mutta kyllä magnesiumlääkityksellä.


Hoidon  tavoite
. Hoidon tavoitteena on pitää plasman/seerumin kalsiumpitoisuus normaalialueen alarajoilla, useimmilla potilailla mieluiten välillä 2,00-2,20 mmol/l (kalsiumionipitoisuus 0,98-1,08 mmol/l). Erityisesti on vältettävä suurempaa pitoisuutta, jottei kalsiumia sakkautuisi munuaiskudokseen sitä vaurioittaen. Lisäkilpirauhashormonin korvauslääkkeiltä näet puuttuu tuon hormonin kalsiumeritystä vähentävä vaikutus. Potilas, jonka veren Ca-pitoisuus on lääkityksen avulla terveen normaalitasolle, erittää siksi useimmiten virtsaansa normaalia runsaammin kalsiumia.  Lääkityksen ohella hoitoon kuuluu säännöllinen runsaan nestemäärän nauttiminen (kokonaismäärä vuorokaudessa potilaan koosta riippuen ainakin 1,5-3 l), koska virtsan niukkuuteen liittyy kalsiumin munuaisiin sakkautumisvaara. Syömisen tulee olla säännöllistä; vältä sekä paastoa että 0,5 litraa vuorokaudessa ylittävää maitotuotteiden määrää. Plasman/seerumin fosfaattipitoisuuden tulisi mieluiten olla normaalitasolla, ennen puberteettia 1,2-1,8 mmol/l, puberteetissa 0,95-1,75 ja sen jälkeen 0,9-1,5 mmol/l. Jos tämä ei onnistu, on ravitsemussuunnittelijan kanssa pohdittava mahdollisuutta vähentää ravinnon fosfaattimäärää. Se vaatii ainakin tavallisesta maidosta luopumisen, koska maidossa on Ca:n lisäksi runsaasti fosfaattia.  Muita keinoja ei ole, ja tavoite ei aina ole fosfaatin osalta täysin saavutettavissa.  Plasman/seerumin Mg-pitoisuuden tulee myös olla normaalitasolla.

 

Lääkitys. Koska lisäkilpirauhashormonia ei ole sopivassa muodossa saatavissa, on sen korvaamiseen on toistaiseksi käytettävä sopivia D-vitamiinivalmisteita. Ne lisäävät veren kalsiumpitoisuutta tuon hormonin tavoin, mutta niillä ei ole yhtä hyvää fosfaattipitoisuutta vähentävää eikä lainkaan kalsiumin virtsaan eritystä vähentävää vaikutusta. Näitä valmisteita on vaikutuksen nopeudelta ja kestolta erilaisia. Useimmiten käytämme dihydrotakysterolia (Dygratyl®) yhtenä päivittäisenä annoksena; sen vaikutus kestää sopivan pitkään, viikon kuluttua on annoksesta puolet jäljellä. Oikea annos vaihtelee yksilöllisesti ja on kullekin potilaalle löydettävä. Joillakin potilailla tarve pysyy vakaana, toisilla annosta on vaihdeltava laboratorioseurannan mukaan. Tarvittavan annoksen lisäyksen potilas toteuttaa ottamalla uuden päivittäisen annoksen lisäksi ylimääräisenä kerta-annoksena halutun annoslisän 7-kertaisena, minkä jälkeen jatketaan lisätyllä päivittäisellä annoksella. Esim. lisättäessä annos 4:stä 4,5 tablettiin, otetaan ensimmäisenä päivänä tuon 4,5 tabletin lisäksi 7 x 0,5 = 3,5 tablettia. Annosta vähennettäessä jätetään samoin muutospäivänä ottamatta vähennys kerrottuna 7:llä. Vähennettäessä annos 4,5:stä 4 tablettiin, otetaan ensimmäisenä päivänä vain 0,5 tablettia (7 x 0,5 = 3,5 eli 4:stä on vähennettävä 3,5 tablettia). Vaikeassa hypokalsemiatilanteissa käytämme joskus tilapäisesti nopeammin ja lyhyemmin vaikuttavaa D-vitamiinijohdosta (Etalpha®), tarvittaessa ruiskeena. Sitä voidaan myös käyttää dihydrotakysterolin sijasta pitkäaikaisessa hoidossa.

On suositeltavaa lisäksi käyttää kalsium- ja pientä D-vitamiinilisää purutabletteina (Calcichew-D3 Forte®, Ideos tai Kalcipos-D ®), taikka mieluiten  myös magnesiumia sisältävinä (esim. Multi Kalkki® ja Multi Kalkki Forte®, jotka eivät valitettavasti kuulu sairausvakuutuksen korvattaviin). Kaikissa niissä on kalsiumia 0,5 g/tabletti (myös Multi Kalkki Forte -tableteissa, joissa on lisäksi 0,1 g magnesiumia; Multi Kalkki -tabletissa määrät ovat puolta pienemmät) ja annos on potilaan koosta riippuen 0,5-1 tablettia 2-3 kertaa päivässä. Tätä jatkuvaa kalsiumlääkitystä suositellaan kuitenkin vain, jos se varmasti tulee säännöllisesti otettua. Joillekin potilaille kalsiumtabletit ovat vastenmielisiä. Lyhytaikainen kalsiumlisä on usein erityisen hyödyllinen nopeana ensiapuna hypokalsemiaan. Dihydrotakysterolilisäyksen täysi teho ilmenee näet vasta vuorokausien kuluttua; siksi kalsiumlisää normaalistikin käyttävä kaksinkertaistaa hypokalsemiatilassa kalsiumannoksensa 4 päivän ajaksi. Potilas, joka ei normaalisti kalsiumlisää käytä, ottaa 4 päivän ajan 0,5-1 tablettia (koostaan riippuen) 3-4 kertaa päivässä.

 

Hyperkalsemiassa jätetään mahdollinen kalsiumlääke esim. viikoksi pois, samalla kun dihydrotakysterolia vähennetään. Pahassa hyperkalsemiassa (S/P-Ca  yli 2,6 mmol/l, kalsiumioni yli 1,27 mmol/l) on dihydrotakysterolinkin otto keskeytettävä kunnes laboratoriotulos ilmaisee S/P-Ca:n vähentyneen lähelle tavoitetasoa. Tämän jälkeen  aloitetaan sitten kolmannesta aikaisempaa pienemmällä annoksella, koska hyperkalsemia uusiutuu tässä tilanteessa herkästi. Myös runsaasti kalsiumia sisältävät ruokalajit pitää jättää viikoksi pois: maito, juusto, tölkkikalat (joissa kalat ovat ruotoineen) ja vihreät kasvikset. Pahimmissa tapauksissa (seerumin kalsium yli 3,0 mmol/l, kalsiumioni yli 1,47 mmol/l)  on kyseessä hätätilanne, joka vaatii välitöntä sairaalahoitoa.

 

Magnesiumvajauksen korjaukseen käytetään 250 mg:n magnesiumtabletteja (Emgesan®) kunnes oireet lakkaavat. Annos on riippuen potilaan koosta ja oireiston vaikeudesta ¼ -2 tablettia päivässä, yliannostelun vaaraa ei ole. Sitten siirrytään ylläpitoon käyttäen päivittäin  ¼ -½ tablettia Emgesania tai  kalsium-magnesium-tabletteja (esim. Multi-Kalkki)

 

Seuranta. Hypokalsemian ja, erityisesti, hyperkalsemian oireet on tärkeää tunnistaa, koska ne tulisi nopeasti korjata. Tällöin olisi saatava heti verinäyte  S/P-Ca -määritykseen, ja sen tulos suoraan laboratoriosta puhelimella; se voi auttaa potilasta oppimaan oireista tuntemaan häiriön aste. Olisi sovittava järjestely, jonka puitteissa potilas voi mennä suoraan laboratorioon tuntiessaan sen tarpeelliseksi. Paras menettelyjärjestys on siis oire --> laboratorio --> tulos --> tarvittaessa yhteys hoitavaan lääkäriin.  S/P-Ca tulee aina tarkistaa viimeistään 1½ - 2 kk välein. Jotkut potilaat tarvitsevat kalsiumtaloutensa epävakaisuuden vuoksi tiheämpää seurantaa miltei jatkuvasti ja kaikki potilaat tarvitsevat sitä häiriö- ja riskitilanteissa (ks seuraavaa kappaletta). Seeruminäyte voidaan hyvin lähettää pienessä (laboratoriolta saadussa) muoviputkessa tavallisessa kirjekuoressa, mieluiten sellaiseen laboratorioon, joka tekee runsaasti näitä määrityksiä. Parasta on ottaa verinäyte ennen syömistä aamulla, mutta tästä on usein pakko tinkiä. Viimeistään 3 – 6 kk välein on lisäksi tarkistettava S/P-Na, K, Pi, Mg ja kreatiniini sekä vuorokausivirtsan Ca-määrä (dU-Ca), joka ei saisi ylittää 0,1 mmol painokiloa kohti. Sitä varten on kerättävä koko vuorokauden virtsa yhteen astiaan, johon keräyksen alussa kaadetaan laboratorion antama  säilytysaine (happoa, varo saamasta iholle!); se on tarpeen kalsiumin sakkautumisen estämiseksi. Keräyksen alkuhetkellä potilas tyhjentää virtsarakkonsa (virtsa ei tule keräykseen), ja merkitsee ajan muistiin. Sen jälkeen kaikki virtsa otetaan keräysastiaan, viimeisenä tasan vuorokausi keräyksen aloituksesta rakossa oleva virtsa. Koko määrä viedään laboratorioon, tai virtsa sekoitetaan, mitataan (esim. punnitsemalla), ja muoviputkellinen sitä toimitetaan laboratorioon ilmoittaen nimi, virtsan kokonaismäärä, keräyspäivä ja pyyntö dU-Ca.

 

Tärkeää  muistaa. Henkilö, jonka lisäkilpirauhastoiminta on normaali, sietää ongelmitta kalsiumin syödyn määrän suurtakin vaihtelua, kuten paastoa, poikkeuksellisen kalsiumrikasta ruokaa ja jopa kourallisen kalsiumtabletteja, koska hänen lisäkilpirauhas-hormonierityksensä lisääntyy tai vähenee kalsiumin saannin mukaan muutaman minuutin viiveellä pitäen veren kalsiumpitoisuuden vakaana. Tämä joustavuus puuttuu kokonaan hypoparatyreoosipotilaalta. Hänellä on vaarana sekä hypokalsemia kalsiumin saannin vähentyessä (esim. paastossa) että hyperkalsemia kalsiumia poikkeuksellisen runsaasti nauttiessa. Syödyn kalsiummäärän, t.s. yllä mainittujen kalsiumrikkaiden ravinteiden määrän ja mahdollisen kalsiumtablettimäärän tulisi siis pysyä mahdollisimman tasaisena päivästä toiseen. Siksi myös lisäkalsium pitää jakaa 3-4 päivittäiseen annokseen. Kuumetauteihin liittyy potilaalla hypokalsemia-hyperfosfatemia-taipumus, koska hän voi olla ruokahaluton samalla, kun kuume lisää veren fosfaattitasoa. Tällöin voi ilmaantua hypokalsemiaoireita. Toisaalta liikunnan äkillinen väheneminen, esim. joutuessa vuodelepoon tapaturman seurauksena, merkitsee hyperkalsemian vaaraa. Jos potilaalla on hypoparatyreoosin lisäksi Addisonin tauti, on hyvä muistaa, että sen lääkityksessä käytettävä kortisoli, prednisoni tms. vähentää kalsiumin imeytymistä suolistosta. Kortisoliannoksen lisäyksen jälkeen on siis varauduttava kalsiumin lisäannoksella hypokalsemiaan ja kortisolin vähennyksen jälkeen kalsiumin saantia vähentämällä hyperkalsemiaan. Voimaan jäävän  muutoksen jälkeen on seurattava seerumin kalsiumpitoisuutta lääkityksen mahdollisen muutostarpeen arvioimiseksi.