Addisonin tauti eli Lisämunuaiskuoren primaari vajaatoiminta
Lisämunuaiset ovat kaksi n.
Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta voi johtua eri syistä. Primaari vajaatoiminta tarkoittaa, että perusvika on itse lisämunuaisessa, sekundaarisen vajaatoiminnan perussyy on muualla. Addisonin taudin (eli primaarin vajaatoiminnan) syy on autoimmuunituho (APECED, APS II tai erillinen tauti), syöpätauti tai infektio, kirurginen poisto tai synnynnäinen vika. Sekundaarisen vajaatoiminnan syy voi olla hormonitoimintojen keskusjohdon eli hypotalamuksen tai aivolisäkkeen vika. Ne ohjaavat aivolisäkkeen ACTH-hormonin eritystä, joka vuorostaan ohjaa kortisolin eritystä. Aivoista lähtee rasitustilanteessa lisämunuaiskuorelle määräys lisätä kortisolin määrää, mikä auttaa elimistöä kestämään rasituksen. Voimakas hoito glukokortikoidilla sammuttaa ACTH:n erityksen. Pitkään jatkuessaan voimakas lääkehoito kuihduttaa lisämunuaisen kuoren, johtaen ”glukokortikoidilamaan”, joka on pitkäaikainen tai jopa pysyvä ja vaatii siten korvaushoidon.
Kortisoli on välttämätön yleishormoni osana energia-aineenvaihduntaa. Se vaikuttaa kaikkiin soluihin ja sitä tarvitaan aina, mutta erityisesti stressitilanteissa. Terveillä ihmisillä sen eritys lisääntyy ruumiillisissa ja henkisissä rasitustilanteissa. Kortisolia erittyy eniten aamulla ja vähiten iltayöllä. Korvaushoitona käytetään glukokortikoiditabletteja (synteettistä kortisolia sanotaan hydrokortisoniksi ja usein sitäkin sanotaan ’kortisoniksi’). Korvaushoidon tavoite on antaa elimistölle se määrä hormonia, joka lisämunuaisen kuuluisi erittää, eli jäljitellä normaalia tilannetta. Lääkemäärä yksilöidään pienimmäksi hyvinvointiin riittäväksi, sillä lääkkeen ylimäärä haittaa hidastaen kasvua, heikentäen luustoa ja lihaksistoa sekä lihottaen vartaloa ja kasvoja. Annos ja sen ajoitus määritellään yksilöllisesti. Annosta on lisättävä 2- joskus 3-kertaiseksi kovissa rasitustilanteissa kuten erilaiset fyysiset ja henkiset rasitustilanteet, suuret leikkaukset ja tapaturmat, kova kuume, jne. Oikein annosteltu korvaus ei aiheuta mitään haittoja tai vaaroja – vaan on päinvastoin elintärkeä – eikä sitä saa keskeyttää. Hätätilanteita varten on potilaalla aina oltava SOS-passi erehdysten välttämiseksi.
Suolahormoni säätelee suolan eritystä virtsaan ylläpitäen kehon oikeaa suolamäärää. Se vaikuttaa veren tilavuuteen, minkä tulee säilyä oikeana toisaalta liian korkean verenpaineen, toisaalta verenkiertovajauksen välttämiseksi. Kun terve ihminen syö runsaasti suolaa, suolahormonin eritys lakkaa ja suolan ylimäärä poistuu. Jos taas suola puuttuu ravinnosta, lisääntyy suolahormonin eritys niin, että suolan eritys virtsaan loppuu lähes täysin. Suolahormonin puuttuessa sairastunut menettää liikaa suolaa ja vaarana on verenkierron pettäminen eli sokkitila. Lievä suolahormonin vajaus aiheuttaa painon laskua ja yleensä ’suolannälän’. Suolahormonin vajaus korvataan fludrokortisonitableteilla. Oikean korvausannoksen kriteereinä ovat fyysinen ja henkinen hyvinvointi, normaali verenpaine sekä verinesteen natrium-, kalium- ja reniinitason pysyminen normaalina. Munuaista erittyvä reniinihormoni säätelee suolahormonin eritystä. Normaalia vähäisempi reniini veressä osoittaa Addison-potilailla suolahormonin liika-annosta, joka nostaa verenpainetta ja johtaa kaliumvajaukseen ja siten sydänhäiriöön. Normaalia suurempi reniinipitoisuus taas osoittaa suolan puutetta ja veren tilavuuden vähentyneisyyttä. Addison-potilaan poikkeuksellinen hikoilu sekä ripuli, oksentelu ja paasto johtavat suolanpuutteeseen, jos tilannetta ei torjuta ylimääräistä suolaa ottamalla. Ripulin tai oksentelun jatkuessa on viipymättä päästävä sairaalahoitoon.
Dehydroepiandrosteroni (DHEA) on lisämunuaiskuoren miehen sukupuolihormonin sukuinen hormoni, joka jossain määrin osallistuu normaalin kasvun ja luuston lujuuden säätelyyn. Puberteetin jälkeen se ei enää ole miehillä tärkeä, koska kivekset erittävät voimakkaammin vaikuttavaa testosteroni-hormonia. Naisilla lisämunuaiskuoren tuottama DHEA-hormoni on tarpeen, jotta ruumiillinen ja henkinen vireys, sukupuolisuus sekä häpy- ja kainalokarvoitus säilyisivät. Naisille korvaushoitoon on saatavilla DHEA:ta.
Niin primaariin kuin sekundaariin lisämunuaiskuoren vajaatoimintaan liittyy aina kortisolivajaus, mutta Addisonin tautiin liittyy lisäksi aldosteronin ja DHEA:n vajaus. APECEDissa Addisonin tauti ilmaantuu useimmiten 5–15 -vuotiaana. APS II:ssa Addisonin taudin ilmaantumishuippu on 20–50 -vuotiaana, mutta se voi ilmetä nuorillakin tai vasta vanhuusiässä. Addisonia sairastavista vain murto-osa on APECED-potilaita. Muita uusia tapauksia, joukossa APS II -potilaat, ilmaantuu Suomessa vuosittain noin 50. Kaikkiaan lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa sairastavia on n. 1200.
Yleisimmin Addisonin tauti alkaa vähitellen. Lievässä vajaatoiminnassa toimintakyky on muutoin normaali, mutta vähentynyt kyky lisätä kortisolituotantoa aiheuttaa oireita rasitustilanteissa. Vajaatoiminnan edetessä myös normaali toimintakyky häiriintyy. Oireina ovat voimattomuus, väsymys, laihtuminen, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, vatsakipu ja ripuli, masentuneisuus sekä heikentynyt henkinen ja ruumiillinen suorituskyky. Taudin yhä edetessä potilas laihtuu, verenpaine laskee ja iho tummuu. Taudinkuva riippuu siitä, kehittyvätkö kortisoli- ja aldosteronivajaukset samanaikaisesti. Niiden ilmaantumisessa voi olla jopa vuosien ero. Tauti voi ilmetä myös varsin rajuoireisena, jos potilas, jolla on pitkälle edennyt hoitamaton vajaatoiminta, joutuu kovaan rasitukseen (esim. kuumetauti tai onnettomuus). Tilanne voi kärjistyä ja johtaa Addisonin kriisiin. Potilas on sokissa ja sekava, tajunta on häiriytynyt, syke on nopea ja heikko, verenpaine on romahtanut, ja lisäksi voi ilmetä vatsakipua ja oksentelua. Kyseessä on hätätilanne, jolloin on päästävä viipymättä sairaalahoitoon, jossa aloitetaan nesteytys- ja lääkekorvaushoito. Kriisitilanne voi syntyä myös lääkityksen laiminlyönnin seurauksena.
Yleensä potilas saadaan oireettomaksi hormonikorvaushoidon avulla. Korvaushoitona käytetään yksilöityjä tablettiannoksia, jotka on otettava säännöllisesti ja päivittäin. Kortisolikorvaustarve on elinikäinen ja edellyttää säännöllistä lääkärin seurantaa ja laboratoriokokeita. Suolahormonin tarve voi joillakin potilailla joskus loppua, mutta sen tarve on heilläkin huomioitava erityistilanteissa (paasto, esim. leikkauksen yhteydessä, sekä erityiset suolanmenetystilanteet, esim. ripuli, oksentelu, kova hikoilu). Hormonitasapaino säilyy parhaiten, kun potilas välttää poikkeuksellista ruumiillista ja psyykkistä rasitusta. Tasapainon säilyttämisessä auttavat oikea lääkitys, säännölliset elämäntavat, monipuolinen ravinto ja päivittäinen liikunta. Rasitus- ja poikkeustilanteissa elimistöä tuetaan lääkeannoksia lisäämällä.
Ote professori Jaakko Perheentuvan potilasohjeesta 2006:
Addisonin tauti eli lisämunuaiskuoren vajaatoiminta
Lisämunuaiset ovat kaksi (aikuisella 4-5 g:n painoista) rauhasta munuaisten päällä vatsa-ontelon takaseinässä. Niiden kuoriosa muodostaa oikeastaan kolme rauhasta, jotka kukin erittävät eri hormonia; ”stressihormoni” kortisolia, suolahormoni aldosteronia ja miehen sukuhormonin sukuista dehydroepiandrosteronia (DHEA). Kortisoli ja aldosteroni ovat elintärkeitä, DHEA on naisella ainoa lajiaan ja ilmeisesti tärkeä.
Kortisolin erityksellä on vuorokausirytmi, eniten aamuvarhaisella ja vähiten iltayöllä. Se osallistuu monipuolisesti aineenvaihdunnan säätelyyn, ja on erityisen tärkeä kokoamaan voimavaroja ruumiillisissa ja henkisissä rasitustilanteissa. Näissä tilanteissa sen eritys lisääntyy. Kortisolin puutteessa ihminen kuihtuu ja suorituskyky vähenee tai pettää johtaen jopa hengenvaaraan eritoten rasitustilanteessa. Ylimääräkin haittaa mm. hidastaen kasvua, heikentäen luustoa ja lihaksistoa sekä lihottaen vartaloa ja kasvoja. 1)
Korvaushoidon tavoitteena on antaa elimistölle juuri se kortisolimäärä, joka terveen lisämunuaisen kuuluu erittää, näin pitäen yllä mahdollisimman normaalia tilannetta. Oikein annosteltuna se ei aiheuta mitään haittoja tai vaaroja, vaan on päinvastoin elintärkeä. Kortisolikorvaushoitoa ei milloinkaan saa keskeyttää, vaan annosta on äkillisissä sairauksissa ja rasitustilanteissa päinvastoin lisättävä.
Suolahormoni säätelee suolan erittymistä virtsaan niin, että suolan määrä elimistössä pysyy oikeana. Suolan määrästä taas riippuu mm veren tilavuus. Kun terve ihminen syö runsaasti suolaa, suolahormonin eritys loppuu ja suolan ylimäärä poistuu virtsassa. Jos taas suola puuttuu ravinnosta, lisääntyy suolahormonin eritys niin, että suolan eritys virtsaan loppuu lähes täysin. Suolahormonin puuttuessa elimistö menettää liikaa suolaa virtsaan ja vaarana on verenkierron pettäminen eli sokkitila. Lievä puute ilmenee ennen pitkää mm. painon ja veren natrium(Na)-pitoisuuden vähenemisenä sekä hitaammin veren kalium(K)-pitoisuuden lisääntymisenä. Jos taas suolahormonia erittyy tai saadaan liikaa, lisääntyy suola- ja nestemäärä liian suureksi aiheuttaen ajan mittaan verenpaineen liiallisen kohoamisen. Samalla veren kaliumpitoisuus vähenee. Aldosteroni näet panee munuaisen pidättämään Na:ia osittain erittämällä K:ia virtsaan sen tilalle.
DHEA:n eritys lisämunuaisista säädellee jossakin määrin normaalia kasvua sekä luuston lujuutta. Naisella se on tarpeen mm. normaalin ruumiillisen ja henkisen vireyden sekä sukupuolisuuden säilymiselle sekä häpy- ja kainalokarvoituksen kasvulle ja pysymiselle. Miehelle se ei ole ainakaan puberteetin jälkeen tärkeä, jos kivekset ovat terveet ja erittävät testosteronia, joka on vaikutukseltaan paljon vahvempi kuin DHEA.
Oireet ja diagnoosi. Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta aiheuttaa ruumiillista ja henkistä heikkouden tunnetta, voimattomuutta ja väsyneisyyttä, ihon ja limakalvojen tummumista, laihtumista, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, masentuneisuutta ja verenpaineen laskua. Sekä henkinen että ruumiillinen suorituskyky on heikentynyt. Suolahormonin vajaus aiheuttaa painon vähentymistä, verenpaineen laskua, joka on paha erityisesti pystyyn noustessa, jolloin siihen liittyy huimaus, sekä usein suolaisen nälän. Jos potilaalla on ennestään hypoparatyreoosi, kuvaan voi liittyä hyperkalsemian oireita, koska kortisolin puute lisää kalsiumin imeytymistä ravinnosta. Kortisolin ja suolahormonin erityksen pettäminen ei tapahdu aina samaan aikaan, vaan välissä voi olla jopa vuosia. Kumpikin vajaus voi kehittyä vähitellen vuosien kuluessa tai nopeasti jopa muutamassa viikossa. Vajaukset voidaan osoittaa veren hormonimittauksin. Kortisolin erityksen vähentyessä sen pitoisuus veressä vähenee ja samalla lisääntyy sen eritystä lisäämään pyrkivän aivolisäkehormonin (ACTH, adrenocorticotrooppinen hormoni) pitoisuus. Veren kortisolipitoisuuden ollessa vielä normaali voidaan lisämunaisen käynnissä oleva tuho osoittaa ACTH-kokeella: kun laskimoon annetaan annos ACTH:ia ei veren kortisolipitoisuus suurene normaalilla tavalla. Suolahormonin erityksen vähenemisen paljastaa ensimmäisenä sitä normaalisti lisäävän hormonin, reniinin, normaalia suurempi määrä veressä. Vähitellen myös seerumin Na-pitoisuus pienenee ja myöhemmin K-pitoisuus suurenee.
Hoitoperiaatteet. Kortisolivajaus korvataan tavallisesti kortisolilla 2) tai pidempi- ja vahvempivaikutteisilla prednisonilla.Ylläpitohoidossa kortisolitabletteja otetaan kahdesti (aamulla heti herättyä ja klo 17-18), ja ainakin kasvuiässä kolmesti päivässä (klo 7-8, 13-14 ja 19-20). Yksilöllisesti parhaat päivä- ja ilta-ajat voi hakea kokeilemalla eri aikoja ja panemalla merkille mitkä tuntuvat parhailta. Sitten on hyvä melko täsmällisesti noudattaa omia aikojaan. Normaalin vuorokausivaihtelun jäljittelemiseksi on aamuannos usein suurin. Annos riippuu potilaan koosta kuitenkin yksilöllisesti vaihdellen (keskimäärin 10-12 mg kehonpinnan neliömetriä kohti, aikuiselle 15-25 mg/vrk) periaatteella pienin annos, jolla voihyvin 3). Turhan suuri annos jatkuvasti käytettynä mm hidastaa kasvua ja heikentää luustoa. Annosta on potilaan tai vanhempien oma-aloitteisesti lisättävä kovissa rasitustilanteissa kuten kuumeen (yli 38,5ºC) aikana ja erityisen raskaan tunteja kestävän ruumiillisen ponnistelun ajaksi (esim. vaellus). Samoin sitä lisätään nukutusten ja leikkausten yhteydessä. Vuorokausiannos lisätään tällöin 2- ja vaikeissa tilanteissa 3-kertaiseksi jakaen se samalla neljään 6 tunnin välein otettavaan annokseen. Lisäykseen ei lapsella pidä mennä aivan herkästi, koska usein saatu ylimäärä hidastaa kasvua. Suolahormonin vajaus korvataan Florinef®-tableteilla, kerta-annoksella aamuisin. Senkin oikean yksilöllisen annoksen löytäminen on tärkeää. Kun annos on oikea on vointi hyvä, suolaisen nälkää ei ole, verenpaine on normaali makuulla mitattuna eikä ”yläpaine” putoa seisomaan noustessa enempää kuin 10-14 elohopeamillimetriä (suurempi putoaminen osoittaa annoksen liian pieneksi) ja plasman reniinitaso on normaali (normaalia suurempi pitoisuus osoittaa aliannosta ja sitä pienempi pitoisuus yliannosta). Koska suolanerityksen säätely puuttuu, tulisi nautitun suolan määrän pysyä päivittäin suunnilleen samana. Poikkeuksellinen hikoilu, ripuli ja oksentelu, sekä paasto johtavat suolan puutteeseen, jos sitä ei torjuta ottamalla näissä tilanteissa ylimääräistä suolaa 1,0
Suolansaannin ylimäärä voi pitkäään jatkuessaan ylläpitää suolan liikamäärää ja johtaa verenpaineen kohoamiseen. Verenpaineen mittaus ainakin muutamia kertoja vuodessa kuuluu seurantaan. Jos verenpaine on kohonnut, voi sen hoidon vaikuttavuuden seurantaan osallistua hankkimalla (esim. apteekista) kunnollisen oman verenpainemittarin. Suolahormonin korvaushoidon tarve voi iän karttuessa vähetä, jopa loppua tuntemattomasta syystä. Jos Addisonin tautia sairastavalla todetaan kohonnut verenpaine, on ensisijaisesti epäiltävä Florinef-annosta liian suureksi, vaikka se olisi aikaisemmin ollut sopiva. Myös runsas salmiakin ja/tai lakritsin käyttö voi olla kohoamisen syynä. Plasman reniinin määritys on tärkeä tilanteen arvioinnissa.
Vaikeasti sairaan, esim. kuumeisen, oksentelevan ja ripuloivan tai vakavaan tapaturmaan joutuneen on syytä heti saada ruiskeena lihakseen koosta ja kunnosta riippuen 25-100 mg hydrokortisonia (Solu-Cortef®-ruiskeliuosta) ja päästä viipymättä sairaalahoitoon. Kotona ja mukana matkoilla tulisi olla Solu-Cortef®-ruiskeliuosta stressitilanteiden varalta, ja ulkomaanmatkalla yksityiskohtaisempi englanninkielinen selostus taudista ja sen hoidosta. Potilaalla ja/tai perheenjäsenellä/matkakumppanilla tulisi olla valmius tuon ruiskeen ottamiseen/antamiseen.
DHEA:n korvaukseen suositellaan Addisonin tautia sairastaville aikuisille naisille DHEA-tabletteja, vaikka ne eivät ole Suomen lääkerekisterissä eikä Sairausvakuutus anna niistä korvausta. Ulkomaisen runsaan kokemuksen mukaan useimmat aikuiset naispotilaat kokevat DHEA:n parantavan henkistä ja ruumiillista vireyttään ja sukupuolisuuttaan. 25 mg:n päiväannos lienee useimmille sopiva. Jos se aiheuttaa ihon rasvoittumista on annosta syytä vähentää. 4)
Seuranta. Vastuulääkärin tarkastukset ovat tarpeen tilanteesta riippuen ainakin kerran tai kahdesti vuodessa, ja häneen on syytä ottaa yhteys aina ongelmien ilmaantuessa.
1. Jos kortisolia tai etenkin sen voimakkaampia sukulaisia annetaan suurina annoksina pitkään, lopettaa terve lisämunuainen oman kortisolierityksensä tarpeettomana ja surkastuu vähitellen toimettomana. Jos lääkitys sitten äkkiä loppuu, on ihminen vailla kortisolia hengenvaarassa. Tuollaista suuriannoksista lääkitystä käytetään eräiden vakavien tautien mm. veritautien, astman ja reumasairauksien hoidossa sekä esim, elinmensiirtojen jälkeen lamaamaan immuunijärjestelmän hyökkäystä siirrännäistä vastaan. Näissä tiloissa se on taiten käytettynä hyödyksi, mutta suuren annoksen haitat tulevat esille ja ovat yleisesti tunnettuja. Siksi tämän ryhmän lääkkeillä ("kortisoni") on huono maine. Niiden lääkkeellisestä käytöstä eroaa täysin tässä esitelty lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan korvaushoito, josta on kyse Addison-potilailla. Huonon maineen tausta on potilaan syytä tuntea, koska lisämunuaisen vajaatoiminta on harvinainen sairaus ja saattaa olla tuntematon lääkärille, johon potilas joutuu satunnaisesti turvautumaan. On sattunut, että elintärkeä kortisolikorvaushoito on kohtalokkain seurauksin keskeytetty stressitilanteessa, jossa sen annosta olisi päinvastoin tullut lisätä.
2.
3.
4.